DIRECCIîN GENERAL DE AERONçUTICA CIVIL
INVESTIGACION
DE ACCIDENTES
INFORME
FINAL – ACCIDENTE DE AERONAVE
ACC-06-06
OPERADOR:
NICOMEDES FLORES SUAREZ
PROPIETARIO:
NICOEMDES FLORES SUAREZ
FABRICANTE/MODELO:
CESSNA 182 / 1976
MATRêCULA:
CP-1299
LUGAR
DEL ACCIDENTES: TRINIDAD (LAGUNA SUAREZ)
FECHA
Y HORA DEL ACCIDENTE: 31 DE MAYO DE 2006 / 17:30 LOCAL
ACLARACIîN
El
presente Informe Final de Accidente/Incidente es un documento tŽcnico que
refleja la opini—n de la Direcci—n General de Aeron‡utica Civil con relaci—n a
las causas probables del accidente/incidente, producto de una investigaci—n
realizada por la Oficina de
Investigaci—n de Accidentes de la DGAC de conformidad con las normas y
procedimientos establecidos por la OACI en el Anexo 13 y otros documentos
tŽcnicos.
La
œnica finalidad de la presente investigaci—n fue la determinaci—n de las causas
probables que provocaron el hecho para tratar de evitar su repetici—n. El
prop—sito de esta actividad no es el de determinar culpa o responsabilidad.
Todo procedimiento judicial o administrativo que se realice para determinar
culpa o responsabilidades de un accidente o incidente, debe ser independiente
de la presente investigaci—n, por tanto, este documento debe ser utilizado
exclusivamente con fines de prevenci—n.
LISTA DE
ABREVIACIONES
AAC Autoridad
Aeron‡utica Civil
AIG Oficina
de Investigaci—n y Prevenci—n de Accidentes
ATC Control
de Trafico AŽreo
FL Nivel
de vuelo
GPS Sistema
de Posicionamiento Global
IFR Reglas
de vuelo por instrumentos
IIC Investigador
a Cargo
IMC Condiciones
de vuelo instrumental
Kg Kilogramos
LCL Local
(Hora local)
MGM Manual
General de Mantenimiento
MSL Nivel
medio del mar
N/A No
aplica
N/D No
disponible
NDB Radioayuda
no-direccional
NM Millas
n‡uticas
NTSB Junta
Nacional de Seguridad en el Transporte (EEUU)
PAPI Indicador
de Senda para Aproximaciones de Precisi—n
PBMD Peso
Bruto M‡ximo de Despegue
SCT Poco
nuboso
SLAS Pista
de Ascensi—n de Guarayos
SLSA Aeropuerto
de Santa Ana
SLET Aeropuerto
El Trompillo
SLTR Aeropuerto
de Trinidad
UTC Tiempo
Universal Coordinado
VFR Reglas
de vuelo visual
VMC Condiciones
de vuelo visuales
VOR Radioyuda
omnidireccional VHF
Z Zulu,
ver. UTC
êNDICE
ORGANIZACIîN DE LA INVESTIGACIîN ÉÉÉ............................................... 4
SINOPSIS ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ 4
1. INFORMACIîN FACTUAL
1.1 Antecedentes del vuelo ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ. 4
1.2 Lesiones a personas ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ.. 5
1.3 Da–os a la aeronave ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ... 5
1.4 Otros da–os ..................................................................................................... 5
1.5 Informaci—n personal ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ.
1.6 Informaci—n de la aeronave ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ.. 5
1.7 Informaci—n meteorol—gica ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ.. 5
1.8 Ayudas para la navegaci—n ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ.. 5
1.9 Comunicaciones ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ. 5
1.10 Informaci—n sobre el aer—dromo ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ.. 6
1.11 Registradores de vuelo ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ 6
1.12 Informaci—n sobre los restos y el impacto ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ 6
1.13 Informaci—n mŽdica y patol—gica ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ
1.14 Incendio ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ... 7
1.15 Aspectos de supervivencia ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ 7
1.16 Ensayos e investigaci—n ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ. 7
1.17 Informaci—n sobre organizaci—n y gesti—n ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ 8
1.18 Informaci—n adicional ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ.. 8
1.19 TŽcnicas de investigaci—n ÉÉÉÉÉÉÉÉ.ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ. 8
2. ANçLISIS ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ. 8
3. CONCLUSIîN
3.1 Conclusiones ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ... 9
3.2 Causas ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ 9
4. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ..
9
Anexo 1 – Fotograf’as de la inspecci—n del motor ..ÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉÉ 10
ORGANIZACIîN DE LA
INVESTIGACIîN
El accidente fue notificado a la
AAC, inicialmente, por personal encargado del Control de Tr‡fico AŽreo de
Trinidad el mismo 31 de mayo a horas 18:00. El mismo d’a una comisi—n tŽcnica
de la AAC se traslad— hasta el lugar del accidente para recabar las primeras
pruebas y para asegurar la preservaci—n de los restos. El 1 de junio la DGAC
design— un IIC y se llev— adelante la inspecci—n de campo, despuŽs de la cual
se determin— el traslado de la aeronave hasta el Aeropuerto de Trinidad
quedando el motor bajo custodia de la AAC para su inspecci—n posterior por
parte de personal especializado. La inspecci—n de los componentes se llev—
adelante en fecha 8 de junio de 2006. El presente informe fue finalizado en
fecha 12 de septiembre de 2006.
SINOPSIS (Todas
las horas son locales HOB)
En fecha 31 de mayo de 2006 a
horas 16:30, la aeronave Cessna C-182 matr’cula CP-1299 despeg— de Ascensi—n de
Guarayos (SLAS) con destino al aeropuerto de Trinidad (SLTR), estimando su
arribo para las 17:40.
Aproximadamente a horas 17:35 en el tramo final de la aproximaci—n a la
pista 32 de Trinidad, el motor se detuvo y el piloto efectu— un aterrizaje
forzoso en una plantaci—n de ca–a ubicado a 5 millas n‡uticas del aeropuerto.
El piloto, quien era el œnico ocupante, abandon— la aeronave por sus propios
medios, sufri— lesiones leves. La aeronave se detuvo en posici—n invertida y
presentaba da–os menores.
La Oficina de Investigaci—n de
Accidentes de la Direcci—n General de Aeron‡utica Civil determin— que la causa
probable del accidente fue la falla de motor producida por agotamiento de
combustible debido a la planificaci—n inadecuada del vuelo. Asimismo las caracter’sticas del
terreno donde cayo la aeronave fueron un factor contribuyente.
1. INFORMACIîN FACTUAL
1.1 Antecedes
del vuelo
El d’a 31
de mayo de 2006 la aeronave Cessna C-182 matr’cula CP-1299 despeg— de Santa Ana
del Yacuma (SLSA) a horas 14:42 con destino a la pista de Ascensi—n de Guarayos
(SLAS), arribando a esta a horas 16:20. Posteriormente a horas 16:30 despeg— de
SLAS con destino a Trinidad (SLTR) habiendo presentado un plan de vuelo visual
en el que indicaba una tiempo estimado de vuelo de 1:10 horas y una autonom’a
de 3:00 horas. De acuerdo a las declaraciones del piloto, durante el vuelo
habr’a atravesado fuertes tormentas. A horas 17:32 la aeronave ingres— a la
zona de control de Trinidad y solicit— autorizaci—n para aterrizar.
Posteriormente a horas 17:34 el piloto se declar— en emergencia y realiz— un
aterrizaje forzoso en una plantaci—n de ca–a a 5 millas n‡uticas del aeropuerto
de Trinidad sobre la extensi—n del eje de la pista en las inmediaciones de la
laguna Su‡rez en las coordenadas S14¡ 50Õ27 y
W064¡ 53Õ06.
1.2 Lesiones
de personas
Lesiones Tripulaci—n Pasajeros Total Otros
Mortales
- - - -
Graves
-
-
-
-
Menores
1
-
1
-
Ninguna
-
-
-
-
TOTAL
1
-
1
-
1.3 Da–os a
la aeronave
La
aeronave sufri— da–os menores producidos por el impacto y por el hecho de haber
quedado invertida. El tren de nariz se separ— de la aeronave, y algunos
componentes del motor se da–aron por el impacto contra el terreno. (Ver 1.12)
1.4 Otros
da–os
Durante el
accidente la aeronave no produjo otros da–os a terceros o la propiedad de
terceros. Asimismo, los da–os
producidos a la plantaci—n de ca–a donde cay— la aeronave fueron de bajo
impacto y en una extensi—n limitada.
1.5 Informaci—n
personal
El piloto
de la aeronave, de 49 a–os de edad, pose’a una licencia de piloto comercial y
habilitaci—n para monomotores terrestres hasta 5,700 Kg. de peso m‡ximo de
despegue sin habilitaciones de tipo. En el momento del accidente se encontraba
con un certificado de validez vigente.
1.6 Informaci—n
de la aeronave
La
aeronave, un monomotor Cessna 182 se encontraba con su certificado de
aeronavegabilidad vigente y estaba equipada con un motor Continental O-470-R
con nœmero de serie 459593 y con un aproximado de 500 horas al momento del
accidente.
La misma
aeronave hab’a sufrido un accidente previo por falla de motor el 3 de junio de
2004.
1.7 Informaci—n
meteorol—gica
El
accidente ocurri— cerca del final de la tarde en condiciones visuales y a la
luz del d’a. El cielo se encontraba pr‡cticamente despejado, el viento calmo y
una temperatura de 30¡C. La
humedad relativa era de 60% y el reporte meteorol—gico evidencia la presencia
de nubes de desarrollo vertical (cumulunimbus) al noroeste de la estaci—n.
De acuerdo
a las declaraciones del piloto, Žste habr’a atravesado fuerte precipitaci—n
durante el vuelo.
1.8 Ayudas
para la navegaci—n
El vuelo
se desarrollaba en condiciones visuales. Las ayudas terrestres para la
navegaci—n no fueron un factor en el accidente.
1.9 Comunicaciones
El piloto
manten’a comunicaciones normales con el Servicio de Trafico AŽreo hasta el
momento del accidente.
1.10 Informaci—n
sobre el aer—dromo
Esta
informaci—n se incluye solamente como referencia, ni el equipo del aer—dromo ni
sus instalaciones fueron factores contribuyentes del accidente.
El
aeropuerto de Trinidad ÒTte. Av. Jorge Henrich ArauzÓ se encuentra ubicado en
las coordenadas S 14¡ 49,07 y W
064¡ 55,04.
Tiene una elevaci—n de 509 pies MSL (155 metros). Cuenta con un pista de
asfalto de 2,400 x 30 metros con una orientaci—n noroeste / sudeste (14/32).
(Ubicaci—n
de la aeronave con relaci—n a la cabecera de la pista 32 del aeropuerto de
Trinidad)
1.11 Registradores
de vuelo
La
aeronave no estaba equipada con registradores de vuelo.
1.12 Informaci—n
sobre los restos y el impacto
La aeronave
impacto contra una plantaci—n de ca–a cuyas plantas ten’an una altura
aproximada de entre 2 y 3 metros, este hecho permiti— amortiguar la ca’da en
gran medida y ayud— a la desaceleraci—n. Luego del impacto inicial, la aeronave
recorri— una distancia aproximada de 10 metros, perdiendo el tren de nariz e
invirtiŽndose. No se encontraron restos de combustible en el lugar del
accidente.
Debido al
impacto y a la pŽrdida del tren de nariz, los da–os que sostuvo la aeronave se
concentran en la parte delantera. Principalmente el tren de nariz y algunos
componentes del motor.
Una
comisi—n tŽcnica especializada de la Direcci—n de Aeron‡utica Civil realiz— una
inspecci—n detallada al motor de la aeronave donde se verific— lo siguiente:
¯ El motor gira libremente y no existen
obstrucciones.
¯ Se verific— rotura del mœltiple de
admisi—n por impacto contra el suelo.
¯ Se removi— y revis— el filtro de aceite,
no encontrando metal ni se–ales de contaminaci—n.
¯ Se removieron las buj’as de los
cilindros verificando que se encuentran en buen estado.
¯ Se removi— el cilindro No. 2 verificando
que no existe desgaste.
¯ Se comprob— el funcionamiento correcto
de ambos magnetos.
¯ Se revis— el carburador en busca de agua
o humedad sin encontrarse evidencias.
¯ No se detect— agua o humedad en el
sistema de combustible.
1.13 Informaci—n
mŽdica y patol—gica
El piloto
sufri— lesiones leves y fue asistido en una centro mŽdico al que lleg— por sus
propios medios.
1.14 Incendio
No hubo
incendio.
1.15 Aspectos
de supervivencia
El piloto
abandon— la aeronave por sus propios medios a travŽs de la puerta de la
aeronave. En el lugar del accidente se evidencio la existencia de un asiento de
madera improvisado que estaba suelto
y que no contaba con ningœn medio de sujeci—n ni con cinturones de
seguridad. (Ver foto).
(Asiento de madera suelto en la cabina de pasajeros)
1.16 Ensayos
e investigaci—n
Ver 1.12
1.17 Informaci—n
sobre organizaci—n y gesti—n
N/A
1.18 Informaci—n
adicional
N/A
1.19 TŽcnicas
de investigaci—n
N/A
2. ANçLISIS
Los accidentes relacionados
directamente con la falla de motor por problemas de combustible se dividen en
dos categor’as: (1) falla de alimentaci—n y (2) agotamiento.
La falla de alimentaci—n se define
como la interrupci—n del flujo hacia el motor, cuando existe la cantidad
suficiente en los tanques. El agotamiento de combustible, se define por si
solo.
Dadas las condiciones de tiempo
favorables para el vuelo y considerando la leve intensidad del viento en el d’a
del accidente, se puede excluir la posibilidad de haber volado con viento de
frente muy intenso que hubiera modificado considerablemente el tiempo de vuelo.
Adicionalmente, el tiempo de vuelo coincide con el estimado provisto por el
piloto en el plan de vuelo.
Sobre el encuentro con lluvia
fuerte en la ruta, no se pudieron obtener declaraciones de otros pilotos que
sustenten tal afirmaci—n; de igual manera, los reportes meteorol—gicos no
refieren actividad de lluvia en la ruta. Finalmente, los an‡lisis realizados al
motor y sus componentes no revelan pruebas de presencia de agua o humedad en el
sistema de combustible.
Requerimiento de combustible
segœn la reglamentaci—n
La Reglamentaci—n Aeron‡utica
Boliviana en su parte 91 establece las normas para el planeamiento de
combustible m’nimo para cada vuelo:
91.153 Planeamiento
de combustible, aceite, oxigeno y factores de contingencia
(a)
Ninguna persona puede empezar un vuelo a menos que tome en cuenta el
combustible, aceite, y ox’geno necesarios para garantizar la conclusi—n segura
del vuelo, incluyendo las reservas necesarias a ser transportada para
contingencias.
(b)
Cada persona que calcule el aprovisionamiento m’nimo requerido de combustible,
aceite, y ox’geno debe cerciorarse que una cantidad adicional de los mismos es
transportada para prever cualquiera de las siguientes contingencias:
(1)
Vientos esperados u otras condiciones meteorol—gicas;
(2)
Posibles variaciones en el direccionamiento de rutas por el ATC;
(3)
Retrasos anticipados de tr‡fico;
(4)
Un procedimiento completo de aproximaci—n por instrumentos y posible
procedimientos de aproximaci—n frustrada en el destino;
(5)
PŽrdida de presurizaci—n en ruta;
(6)
PŽrdida de una unidad de potencia en ruta; y
7)
Cualquier otra condici—n que pueda demorar el aterrizaje de la aeronave o aumentar
el consumo de combustible y aceite.
3. CONCLUSIîN
3.1 Conclusiones
¯ La
aeronave contaba con un Certificado de Aeronavegabilidad vigente.
¯ No hab’an
vestigios de malfuncionamiento de la aeronave o sus componentes que pudieran
haber contribuido al accidente.
¯ No se
encontr— evidencia de combustible en el lugar del accidente.
¯ No se
encontr— evidencia de combustible en el motor.
¯ No se
encontr— evidencia de agua o humedad en el sistema de combustible de la
aeronave.
¯ Los da–os
en las palas de la hŽlice estaban en consonancia con el hecho de que el motor
no produc’a potencia en el momento del impacto.
¯ El piloto
pose’a una licencia vigente el momento del accidente.
¯ El piloto
se encontraba capacitado para operar la aeronave.
3.2 Causas
La Oficina de Investigaci—n de
Accidentes de la Direcci—n General de Aeron‡utica Civil determin— que la causa
probable del accidente fue la falla de motor producida por agotamiento de
combustible debido a la planificaci—n inadecuada del vuelo. Asimismo las
caracter’sticas del terreno donde cayo la aeronave fueron un factor
contribuyente.
4. RECOMENDACIONES SOBRE
SEGURIDAD
Como resultado de la investigaci—n
de este incidente, la Oficina de Investigaci—n y Prevenci—n de Accidentes e
Incidentes de Aviaci—n - AIG - recomienda
a quien corresponda, el cumplimiento o aplicaci—n de los siguientes medidas
preventivas:
4.1 Durante el cumplimiento de la verificaci—n de proeficiencia
bianual establecida en la RAB 61.63 (b) (1), as’ como en las verificaciones de
competencia para la obtenci—n de licencias o habilitaciones, los pilotos verificadores deber’an
hacer un Žnfasis especial en la demostraci—n del conocimiento del sistema de
combustible de la aeronave por parte del piloto, y en la verificaci—n sobre el
conocimiento de la cantidad m’nima de combustible exigida por la reglamentaci—n
vigente.
4.2 Deber’a exigirse a todos los operadores certificados incluir en su
Manual General de Operaciones una pol’tica est‡ndar sobre la gesti—n del
combustible, que incluya los criterios cantidad m’nima, selecci—n de tanques,
cambio de tanques, etc.
4.3 La DGAC deber’a contar con un medio de difusi—n masiva de
informaci—n (bolet’n o pagina Web) para distribuir informaci—n sobre seguridad
a los operadores, incluyendo los resultados de las investigaciones realizadas
con fines de prevenci—n de accidentes; dando asimismo cumplimiento a las
disposiciones del Capitulo 6 del Anexo 13.
4.4 La DGAC deber’a verificar que los asientos de las aeronaves reœnen
las condiciones especificadas por los fabricantes y que cuentan con los medios
de sujeci—n adecuados as’ como cinturones de seguridad para precautelar la
integridad de sus ocupantes.
Por la Oficina de AIG:
.............................................................
Cap. M.
JAVIER PUENTE CRESPO
INVESTIGADOR
DE ACCIDENTES
E
INCIDENTES DE AVIACIîN
INVESTIGADOR
A CARGO (IIC)
Santa
Cruz, 12 de septiembre de 2006.